ワークショップ 2021 冬の陣 ーOnline Workshop 2021 Winterー
昨年七月、「COVID-19」の影響により現地集合が困難になったことを受け、ゲネプロ初の試みとして開催された「オンライン・ワークショップ」でしたが、先日、無事に第二回が開催されたことをご報告いたします。
なお、第二回目の開催となった「オンライン・ワークショップ」ですが、今回は前回に得た学びと経験、そして反省とを生かし、「オンライン開催」という制限の中でも、より充実した実習内容となるよう全体的なブラッシュアップが図られました。
また、今回のワークショップは二部構成となり、ほぼ半日がかりで全部で四つのセッションがされることとなりましたが、以下に各セッションの概要について情報を共有させていただきたいと思います。
セッション１：きれいに縫う（小外科）
講師：安 健太 先生（カールスブルク心臓糖尿病センター）
「セッション１」では、心臓外科医になるためにドイツで武者修行を重ねた経験を持つ安 健太先生が講師を務め、「きれいに縫う」というテーマの下、縫合の実技指導が行われました。
講義においては、自ら考案した手技のトレーニング教材を使い、縫合の手技を実演しながら、施術時の注意点やコツ、外科医としての心構えなどについて語られた安先生。
なお、それらのトレーニング教材は、駆血帯やピンクッション（針山）、適当な板など、通販や近隣の店などですぐに揃えられるようなものばかりで作られており、研修生たちにもすぐに制作・実践が可能なものでした。
また、鑷子と持針器の持ち方について指導する中で、「心臓外科医は、すべて自分で見て学ぶ」と語る安先生。
持針器の持ち方ひとつとっても、すべての手技や選択には明確な理由や経験則に基づいた根拠がある。だから、次の瞬間に「じゃあ今から手術をやれ」と言われるんじゃないか、というくらいの心構えで毎回の手術を真剣に見て、そこからすべて学び取るくらいのつもりでいてほしい、と研修生たちに語られました。
セッションの最後には、安先生から研修生の先生方にメッセージが送られることとなりました。
「手技をする」ということを、どうか簡単に考えないでほしい。「患者さんを傷つけてしまう可能性もある」ということを考えた上で、とにかく練習できることは何でも練習してほしい、と思います
針と糸と触れ合っていれば、絶対に上手くなります。誰でも上手くなります。
一人の天才だけがやっているような技術じゃなくて、誰でもできなくては駄目な手技というものは、針と糸に触れている時間が長ければ、絶対に必ず上手くなるものだと思います。
糸結びの練習だってもちろん大事なんですけど、実際外科の先生にとって糸を結ぶことよりも大事なのは、「鑷子と持針器をもって針糸を上手く取り扱う」ことですので、ぜひ皆さん（今回紹介したような）練習をしてください。
セッション２：「腰痛」を診る
講師：山口 卓哉 先生（麻酔科）
山口 純子 先生（産婦人科）
石井 恵美 先生（漢方）／ やくも診療所 院長
藤井 達也 先生（整形外科）／ 松江病院（江戸川区）
芳村 潔政 先生（リハビリテーション科）／ NPO法人UNiSON 理事長
整形外科：急性腰痛フローチャート
「セッション２」においては、「腰痛を診る」という大テーマの下、整形外科からリハビリテーション科、麻酔科、産婦人科に漢方まで、様々な分野・領域から「腰痛」という症状について掘り下げられることとなりました。
今回、その先陣を切ってくださったのは、藤井 達也先生。かつてゲネプロ代表と旭中央病院にて同僚だったというご縁もあり、今回講師としてお招きさせていただいた形となります。
◇ 急性腰痛フローチャート
赤字：即日専門医紹介
緑字：翌日 or 翌週専門医紹介
今回の講義においては、「腰痛」について多角的に掘り下げる準備として、藤井先生が作成されたフローチャートを用いながら、まずは整形外科の観点から「腰痛」の考え方や分類など基礎的な知識について講義していただきました。
麻酔科：へき地・離島で出来る慢性疼痛管理
スタートダッシュを決めてくださった藤井先生からバトンを渡されたのは、ゲネプロ指導医としてお馴染みの山口 卓哉先生。
今回の講義においては、「腰痛」に代表されるような慢性疼痛と、その仕組みや管理方法について、麻酔科専門医としての観点から解説すると共に、実際の症例を検討しながら、「総合診療医向け」と言える麻酔科手技について指導が行われました。
◇ 麻酔科医（ペインクリニシャン）として行う手技
総合診療医向け：Fasciaリリース・仙骨硬膜外ブロック
総合診療医向けではない：腰部硬膜外ブロック・神経根ブロック
【 仙骨硬膜外ブロック 】
・0.5%に希釈したキシロカイン or カルボカイン 10ml を用いる
・カテランシン【じゃない方】の23G針を用いる
【 腰椎椎間関節ブロック 】
・1%のキシロカイン or カルボカイン10ml
・カテランシン【の方】の23G針
・コンベックスプロープ
・痛みの強い椎間関節を狙う（触診）
・1関節に2ml。4箇所まで。
また、症例検討においては、各症例において効果的かつ比較的に実践が容易な手技として、仙骨硬膜外ブロックと腰椎椎間関節ブロックに焦点が当てられ、必要な器具や施術する際のコツや注意点などについても講義が行われました。
リハビリテーション科：作業療法士の観点から腰痛への処置・指導
山口 卓哉先生からバトンを手渡されたのは、以前、徳之島の宮上病院にてゲネプロ代表と同僚だった芳村 潔政先生。
芳村先生には、作業療法士としての観点から「腰痛」に対する治療や指導について、実際の指導方法を収めた映像などを交えつつ、視覚的にも分かりやすく講義していただきました。
以下に、講義の概要を共有させていただきます。
◇ 腰痛患者に対する主な指導の流れ
１．タオルポールで緩める
２．アライメントの調整
３．少しずつ「反り」の姿勢を入れる
４．キャット＆ドッグで柔軟性を高める
５．筋肉を締めなおす
◇ 急性期から行える指導
・タオルポール（おすすめ）
・ストレッチポール
・ストレッチポールハーフ（ハーフの方が緊張が入りにくい）
・テーピングの活用
◇ 亜急性期に行う指導
１週目 アライメント調整
２週目 キャット＆ドッグ
◇ 回復段階に行う指導
・深部筋の強化：ドローイン・ブレーシングがおすすめ
◇ 回復～予防段階で行う指導
「胸張りプリケツ」姿勢づくりの指導
備考：
「胸張りプリケツ」＝胸を張ってお尻を突き出す姿勢のこと。腰痛のドクターとして有名な順天堂大学出身の松平先生が考案した名称。
椎間板への負担が少ないこの動作姿勢を身につけるため、膝を突いた状態での動作指導から始め、最終的にはスクワットによる姿勢づくりの指導まで行う。
なお、子育て中の母親などにも、子どもを抱っこする際の姿勢が悪かったりして腰を痛めているケースが多いほか、配達員の人などにも（姿勢の悪さから）腰を痛めてしまう人がかなり多い。
産婦人科：妊婦の腰痛について
芳村先生に続く “走者” となったのは、ゲネプロのワークショップにはもはや欠かせない存在とも言える産婦人科の山口 純子先生。
「妊婦には付きもの」とも言える「腰痛」は、一般的に「7割」程度の妊婦が妊娠中の腰痛を訴えているそうですが、「言ってもしょうがない」と考えて痛みを訴えない人もかなり多く、「実際には9割以上にも上る」とする研究データも存在しているほどだそうです。
◇ 妊婦の腰痛フローチャート
また、妊娠に伴う腰痛には「腰痛」と「骨盤痛」の二種類があること、またそれぞれの痛みが生じる仕組みや原因とその治療法などについても、解説していただきました。
そのほか、自宅生活も困難なほど腰痛の症状が酷い場合には、様々な治療や指導も行った上で、麻酔科の先生にブロックをお願いすることもあるそうですが、妊婦に麻酔を施す際の注意点として、先生は以下を挙げられています。
・妊婦は「局所麻酔薬への感受性が高い」⇒ 薄めの局所麻酔薬を用いる
・キシロカインとアナペインは、胎盤透過性が低い
・それでも局所麻酔薬は何としても回避する
・非妊婦と比べて手技の効果はあまり期待できない（持って数日間）
なお、非妊婦に比べて処方が難しいことや、体型がどんどん変化していく事もあり、妊婦に対して薬物療法の効果はあまり期待しづらいため、日常的な動作に関する指導や運動療法の方がより効果的だと言える、と先生は講義を締め括られました。
漢方：鍼灸について
「セッション２」のアンカーを任されたのは、眼科専門医から漢方医へと転身した異色の経歴を持つ石井 恵美先生。
幅広い領域にわたる様々な選択肢を持っておく必要のある総合診療医にとって、西洋医学的なアプローチとは異なる、かつ実際に有効な “手札” として、今回は「鍼灸」に焦点を当てた講義が行われました。
実際に、事前に研修生たちに支給されていた艾を使って、オンライン上で艾のひねり方を指導する石井先生。
一回当たりの分量（＝米粒大）の大きさにひねるコツも丁寧に指導され、実際に、自分の手を使い、「合谷」というツボにお灸をする練習も実施されました。
また、事前に配布されていた鍼を使い、鍼の刺し方についてもオンライン指導。痛くない鍼の刺し方や、頭痛や胃腸の不調、「ぎっくり首」などを訴える患者さんに効果の期待できるツボなどについても、講義が行われました。
針を刺す長さや、漢方ならではの考え方（性差に基づく左右差など）、鍼灸の使い分けに対する考え方など、普段あまり触れることのない東洋医学ならでの理論や手技に、研修生からも興味深そうに質問が飛び交うこととなりました。
参考資料：
◇ お灸の使い方マニュアル ※上記サイトからダウンロード可能
◇ お灸の使い方解説動画（MOXAFRICA公式）
備考：
・艾（もぐさ）とは
ヨモギの葉を乾燥させ、網の目のように濾して、けば立たせた状態のもの。もぐさには、品質の差が大きい。品質の悪いものだと異様に熱くなってしまい、変に火傷させてしまったりするため要注意。
そのため、質の良いもぐさを選ぶことで、艾の効果を最大化しつつ、皮膚へのトラブル・影響を最小限に抑えることができる。
・艾の大きさついて
艾が大きいと、火傷・水泡を生じさせてしまう。患者の皮膚に水泡が生じたりしている場合には、艾の大きさが大きすぎるということ。米粒大で効果は十分に得られる。
なお、艾を皮膚に置く（立てる）際には、アルコール綿を使って患部を濡らしてから、ひねった艾を置くと、きれいに立つ。自分の手であれば、唾液でも可。着火には、線香を用いる。
・一寸の長さについて
女性の場合は、右手の中指の第一関節と第二関節の間の長さ。男性の場合は、左手の中指の第一関節と第二関節の間の長さ（※指先の関節を第一関節として）。
これを基準にしてツボの位置を図るため、人によってツボの位置は微妙に異なることとなる。
セッション３：「視診」を鍛える
講師：石井 恵美 先生（眼科）
飯塚 崇 先生（耳鼻科）／ 高野台いいづか耳鼻咽喉科 院長
外川 八英 先生（皮膚科）／ 千葉大学皮膚科 講師
王 謙之 先生（皮膚科）／ 東京都立小児総合医療センター
眼科・耳鼻科・皮膚科：症例検討１００本ノック
「視診」を鍛えると銘打たれた「セッション3」では、「鍛える」という言葉に相応しく「症例検討100本ノック」が実施されました。
「症例検討100本ノック」とは、飯塚先生・石井先生・外川先生の三人の専門医による、各科のリレー方式による症例検討のことであり、先生方が用意された各科の症例写真をスライドで流しながら、研修生に回答してもらう実践的な形式での視診トレーニングです。
これまでにもワークショップで「症例検討100本ノック」が実施されることはありましたが、今回は従来の「一つの科」だけを対象とした形式とは異なり、初の試みとして「眼科」と「耳鼻科」、そして「皮膚科」の三科にまたがって症例検討が行われる形となりました。
症例毎の特徴や、類似した症状との鑑別、治療を行う際のポイントやコツ、注意点などについて丁寧かつ分かりやすく指導されました。
なお、残念ながら時間の関係で、アンカーを務めた外川先生のご用意された “球” をすべて打つことはできませんでしたが、後日また改めて実施される予定です。
皮膚科（小児）：症例検討５本ノック
また、「100本ノック」の後には「特別編」として、皮膚科の中でも特に小児に焦点を当てた症例に絞った「5本ノック」も実施されました。
・水痘
・Iga血管炎（ヘノッホ・シェーンライン紫斑病）
・乳児湿疹（アトピー性皮膚炎）
・川崎病
・身体的虐待
担当してくださった王 謙之先生からは、小児によくみられる皮膚疾患について、その特徴や鑑別のコツなど、治療する際のポイントなどについて指導されたほか、小児と大人とでは、同じ症状でも治療の方法や方針が異なる点もあることも指摘されました。
なお、講義においては「虐待」についても取り上げられました。
『虐待は「病」と見立てると、非常に予後が悪い上に頻度が高く、かつ疑わないと分からない病であるとも取れる」と、注意深い観察の重要性を強調する王先生。
特に耳の怪我は、虐待に特異的で、虐待によるものである可能性が高い（頭と肩がまず先にぶつかるため、耳を怪我することは少ない）ほか、熱傷した部位の境界がきれいにはっきりとしている場合には、虐待の可能性も疑うべき、とのことでした。
参考資料：
怪我や熱傷の部位から、虐待かそうでないかの可能性はある程度分かる。どんな対応をしたらいいのか、どんな検査をしたらいいのか、どこに連絡したらいいのかについてまとめたマニュアル。
セッション４：こころを磨く
ファシリテーター：齋藤 学 先生（ゲネプロ代表）
話題提供：石川 大平 先生（ゲネプロ卒業生）
王 謙之 先生
コメンテーター：安 健太 先生
安田 直史 先生（元ユニセフ ／ 近畿大学社会連携推進センター）
白井 敬祐 先生（ダートマス大学 腫瘍内科 准教授）
津崎 たから 先生（ウェスタンミシガン大学大学院）
「セッション4」は、「セッション3」までの講義主体の方式とは異なり、ディスカッション形式で行われました。
また今回は、ディスカッションをより深めるために、それぞれに異なる領域や分野で活躍されている四人の方をコメンテーターとして招致。
さらに、ディスカッションを行うにあたって、ゲネプロの卒業生でもある石川 大平先生と、「日本」という国を「外国」として働く王 謙之先生のお二人にテーマの提供者となっていただき、それぞれのテーマに沿ってプレゼンテーションを行っていただきました。
石川先生には、オーストラリアでのエレクティブ研修を通じて得た気付きや学び、体験談や苦労話などを中心にお話していただき、王先生には「在日外国人の実情」に焦点を当ててお話していただきました。
以下は、各プレゼンテーションの簡単な概要です。
石川 大平 先生
・Rural Queensland Elective Trainingの報告
・へき地GP vs 都市型GPとの⽐較
・オーストラリア総合診療からの学び
・不便な英語との「つきあい方」
王 謙之 先生
・日本における「外国からの難民」の現状について
・日本における「外国人技能実習制度」と「技能実習生」の実態と問題について
・「やさしい日本語」実戦トレーニング
参考資料：
備考：
「やさしい日本語」とは
１．一文を短く、語尾を明瞭に
２．尊敬語・謙譲語を避ける
３．漢語よりも和語を使う
４．擬音語・擬態語は使わない
５．「お」をつけない
６．相手が分かる言葉を使う
「日本から見た外国の医療を取り巻く現実」と「外国から見た日本の医療を取り巻く現実」。
二つのまったく異なる観点から繰り広げられるお話と、そこから提起される問題や課題はどれも興味深いものばかりで、最後のディスカッションは、常以上に白熱することとなりました。
その盛り上がりぶりは、当初の終了予定よりも2時間ほど時間が押すこととなったほどでしたが、その分だけ非常に内容の充実した、まさに「ワークショップの締め括り」に相応しいセッションとなったように思われます。
末筆となってしまいますが、今回のワークショップ開催にあたりましても、前回以上に多くの方々から本当に多くのご助力とご支援を頂戴いたしました。この場をお借りして、改めてすべての関係者の方々に対して心からの御礼を申し上げます。
The other day, we again conducted the fully online-based workshop for the RGPJ registrars, all thanks to considerable contribution and cooperation from everyone who had given us ungrudging support to make the workshop a major success!
We think we were able to make use of our past experience to brush up the contents of the workshop and enhanced its quality compared to the previous one that had been conducted last summer.
Anyway, the workshop consisted of two parts and this time we had a total of four sessions. Its gist is as follows:
Session 1 : Surgery – Suturation
Session 2: Lower Back Pain
- orthopedics
– anesthesiology
– obstetrics
- rehabilitation
- acupuncture
Session 3: Anthroposcopy
- ophthalmology
- ENT
- dermatology
- pediatrics
Session 4: Discussion about
Theme 1: Australia and English from a Japanese point of view
Theme 2: Japan from a foreign resident’s point of view
Fortunately enough, every lecturers had sufficiently planned and prepared for the workshop. Thank to their sincere attitude, all of the lectures and trainings in the sessions were really fulfilling and valuable for the registrars, although it was conducted not face-to-face, but through the screen.
Especially, the discussion in the last session was amazing. Every participants joined at the discussion with independence and problem consciousness, so the discussion gained steam so much and the session eventually ended after almost two hours later than we had originally planned.
Last but certainly not least, we would like to take this opportunity to express our deepest gratitude to their spirit of mutual aid and respect. We surely will keep on making efforts for enhancing the quality and expanding the programs of the online workshop.
